函调证明材料信        第    号

                    ：

请转你处党委，为我处  ××   写一份证明材料（关于     其父××   其母 ××     的政历和现实表现）。写好后请盖党委公章，连同原件一并寄回。

中共成都大学  ××   委员会

年    月    日

回信地址：成都大学××党总支

邮政编码：610106

调 查 提 纲

1．该同志的基本情况（姓名、年龄、籍贯、政治面貌）。

2．该同志在“文革”期间的表现如何？

3．该同志在“八九年春夏之交政治风波”中的表现如何？

4．该同志有无习练“法轮功”？在与“法轮功”非法组织做斗争中表现如何？

5．该同志的现实工作表现如何？

6．其他需要向党组织说明的问题或情况。